Formuläret innehåller frågor som tillsammans ger en bred bild av hälsa och livsstilsfaktorer och kan t.ex. användas vid eller innan nybesök. Resultatet presenteras i en omfattande summering som kan klistras in direkt i journalanteckning. Följande områden ingår:
- Självskattad hälsa
- Stressupplevelse
- Sömnsvårigheter
- Våld i nära relation
- Tobak
- Alkohol
- Droger
- Fysisk aktivitet
- Kost - bygger på indikatorfrågor i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Frågor, poängberäkning och tolkning enligt Region Norrbotten: Nationellt kliniskt kunskapsstöd med regionala tillägg
Innkluderade frågor:
Självskattad hälsa
Hur skulle du skatta din allmänna hälsa?
Stress och återhämtning
Hur stora problem har du under den senaste tiden haft med psykisk eller fysisk trötthet?
Sömn
Hur stora svårigheter har du under den senaste tiden haft med att somna, att vakna under natten eller att vakna för tidigt på morgonen?
Tobak - rökning
Mina rökvanor
Om patienten svarar "Jag röker" ställs följdfråga rörande antal cigaretter per dag.
Tobak: Snus
Mina snusvanor
Om patienten svarar "Jag snusar" ställs följdfråga rörande antal snusdosor per vecka.
Droger
Mina drogvanor
Om svaret indikerar pågående eller tidigare användning följer fritextfråga där patienten får ange vilken/vilka droger.
Alkohol
Hur många standardglas dricker du per vecka?
Hur ofta dricker du som är kvinna fyra, eller du som är man, fem standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle
Fysisk aktivitet
Hur mycket tid ägnar du åt vardagsmotion per vecka?
Kost
Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter?
Hur ofta äter du frukt och/eller bär?
Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft?
Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt, i sallad eller pålägg?
Våld i nära relation
Är du, eller har du varit utsatt för hot eller våld i nära relation?
Om patienten svarar jakande ställs följdfråga:
Finns det barn som utsatts eller bevittnat detta hot eller våld?
Exempel på summerat resultat från "Summering för journalföring"
Resultat av skattningsskalor:
Levnadsvanor:
Självskattad hälsa 2 / 4 poäng - Någorlunda hälsa
Psykisk och fysisk trötthet 1 / 4 poäng - Små svårigheter
Sömn 2 / 4 poäng - Måttliga svårigheter
Rökning 1 / 4 poäng - Slutat röka för mer än 6 månader sedan
Antal cigaretter per dag 1 / 2 poäng - Röker 10-19 cigaretter per dag
Snusvanor 1 / 4 poäng - Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan
Antal snusdosor per vecka 2 / 3 poäng - 4-6 dosor
Alkohol 1 / 5 poäng - Dricker mindre än ett standardglas per vecka
Antal standardglas per tillfälle 2 / 4 poäng - Anger hur ofta patienten dricker fyra standardglas eller mer om kvinna, eller fem standardglas eller mer om man vid ett och samma tillfälle
Droger 1 / 3 poäng - Använt droger för mer än ett år sedan
Fysisk aktivitet 4 / 6 poäng - 30-60 minuter minuter fysisk aktivitet en vanlig vecka
Kost 7 / 12 poäng - Når inte rekommendationerna fullt ut
Hot eller våld i nära relation 2 / 2 poäng - I dagsläget utsatt för hot eller våld i nära relation
Hot eller våld i nära relation, barn 0 / 1 poäng - Inga barn uppges har utsatts för eller bevittnat hot eller våld i nära relation
Totalpoäng 27 / 58 poäng - Sammanräknar samtliga items där en lägre poäng indikerar hälsosammare levnadsvanor och bättre livssituation.